本文全文转自《爱肝联盟》微信公众号

饮食和锻炼计划

      至今有几项研究评估了在管理NAFLD患者中，生活方式的改变（饮食，体力活动）起到的相关作用。最初的研究结果显示体重减少7%和肝脏组织学改善相关[3]。而锻炼可以在没有体重减少的情况下单独改善肝脏脂肪变[4]，但是如要实现NASH改善，体重减轻通常是必需的[5]。古巴的一项关于生活方式管理的研究（n=293）结果提示体重减轻和肝组织学改善程度之间存在明显的剂量反应；其中58%的群体达到体重减轻>5%，这部分群体中90%的人体重减轻>10%，都显示NASH逆转。但只有后者才提示出现纤维化的改善（45%的比例）[5]。

      一项在2012年发表的系统性综述（包括了23项研究，其中7项随机性研究和6项对照试验）已经提示了生活方式干预策略的重要性[6]。虽然其中包括的试验在设计上有所不同，其中除了单独饮食（n=11）或锻炼（n=2），剩下大部分（n=19）都是联合两种方式。其中有5项研究结果提示有炎症活动改善的趋势，而其中的2项显示出统计学上的显著差异，但是只有1项研究显示出肝纤维化改善[6]。饮食/锻炼策略两者的联合在减轻肝脏脂肪变上较单独使用更有效（49.8% vs 30.2%）[7]。即使一些个体（比例达到40%）在较少的体重减轻时（3~5%）即出现肝脏脂肪变的改善，但亚洲研究数据仍然支持10%的体重减轻作为该类患者减重的目标[8，9]。但是现今仍然没有足够的亚洲研究数据支持可以通过生活方式改变来治疗NASH，所以这也是未来的研究重点。

      饮食治疗的注意事项 通常NAFLD个体倾向于选择高能量，富含饱和脂肪， 胆固醇的食物以及含糖饮料，但是却缺乏新鲜水果，纤维素，绿色蔬菜以及omega-3不饱和脂肪酸的微量元素的摄入[10]。因此，针对这类患者的饮食计划应该协助解决这些选择的不平衡，进而预防及管理可能共同存在的代谢和心血管疾病。然而，补充omega-3不饱和脂肪酸对改善NASH并未显示有利作用[11]，而减肥餐甚至会使NASH恶化。所以真正的目标应该是通过低热量饮食(500-1000卡路里)以及逐渐减轻体重(多达1公斤/周）来实现。有研究已经提出了几种不同的饮食模式（低碳水化合物，低脂肪，地中海饮食）[12]。虽然在短期研究中，减重和真正的脂肪减少存在一定差异，但这些差异在长期随访队列中却不再具有重要意义[13]。极低热卡饮食基本是不能持续坚持的，主要还是用于减肥手术的准备。最后需要提到一点，现在并没有数据支持任何特定的饮食可以用于治疗NASH。

     运动治疗的注意事项 运动方面，需要讨论运动的强度、量和类型。缺血性心脏疾病是NAFLD患者死亡的首要原因[14，15]。对于一般人群来说，体力活动指南推荐:1.每天30分钟中等强度运动，频率超过5天/周或者每周运动总时间至少≥150分钟;2.高强度运动至少≥3天/周，每天运动时间按≥20分钟或每周运动总时间≥75分钟[16]。同时也推荐每周进行2-3天的阻抗训练以及>2天/周的柔韧性训练。现今，研究锻炼强度与NASH疾病间的联系的相关数据有限。美国一项基于自我记录的体育活动的研究结果发现，仅仅高强度的运动（每周75min）可能与NASH(OR 0.65, 95% CI 0.45-0.98)或者进展期肝纤维化 (OR 0.53, 95% CI 0.29-0.97)的改善相关[17]。日本一项研究发现锻炼量和肝脏脂肪减少之间存在剂量反应关系，相比于每周锻炼总时长少于150分钟的患者，那些每周锻炼总时长超过250分钟的个体肝脏脂肪减少更明显[18]。阻抗训练以及有氧运动对于肝脂肪变的改善效果类似[19]，但是有一篇系统性综述总结出前者能量消耗较少，因此能够用于那些不能进行有氧运动的患者[20]。   高强度间歇训练同样能够减少肝脏脂肪含量，但是和其他训练方式一样都没有独立提示可以改善NASH[21]。

      其他注意事项   NAFLD患者通常有着久坐不动的生活方式，心肺适应性[22]和激励水平都较低。美国一项研究发现接近1/3的NAFLD患者对与体重改变相关的行为方式不感兴趣[23]，只有20%的患者能够在18个月的时间内体重减轻超过5%[24]。因此，为了达到理想的减重目标，临床上还需要多学科的管理，其中包括营养师，心理学家以及运动教练的指导[25]。

       本文摘译自2017年版《亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，请继续关注更加精彩的内容。